包头市创新产品评价

申 请 书

产品名称及型号规格：

申 请 单 位（盖章）：

联 系 人：

联 系 电 话：

所 属 辖 区：

申 请 日 期： 年 月 日

填 写 说 明

一、说明仅供填写《包头市创新产品评价申请书》使用。

二、申请单位对申请材料的真实性和完整性负责。填写申请表要实事求是，认真填写各项内容。叙述文字简练、简明扼要。书写一律打印，采用仿宋体小4号或5号字填写。外来语同时用原文和中文表达。“□”内请打“√”。

三、产业领域按包头市十四五规划和“四个基地”建设主导产业方向填写，重点支持新材料、现代装备制造、农畜食品加工等领域企业。

四、“自主知识产权”主要指产品或其核心技术获得授权的发明专利。

五、每张申请表必须附上规定的有关附件资料，相关必备材料和其他证明材料，要求与申请表中顺序一致。

六、装订要求：纸质申请书请使用A4纸双面印刷，装订平整。不采用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式。于左侧装订成册，各档空格不够时，请自行加页。采用普通纸质材料作为封面。资料排序应按前申请书、后附件材料装订成册。企业根据具体需要，可加页填写。

表1.申请单位基本情况

单位名称
成立日期
统一社会

信用代码
单位地址
单位性质
主要负责人
联系电话
联系人
联系电话
电子邮箱

荣誉/资质

专精特新企业	□是 □否
自治区级企业技术中心	□是 □否
自治区级工业设计中心	□是 □否
市级工业设计中心	□是 □否
市级服务型制造示范企业	□是 □否
其他市级以上研发机构或技术中心	有： 个

（名称）

无
其他国家、省、市荣誉资质
申请单位

产业领域	□新材料	(此处填写该领域具体方向或环节)
□现代装备制造	(此处填写该领域具体方向或环节)
□农畜食品加工	(此处填写该领域具体方向或环节)
其他：	(此处填写该领域具体方向或环节)
主要财务指标	2021年完成	2022年预计
1、职工人数
其中:研发

人员数
2、主营业务收入	（按照2021年财务审计报告数据填写）
3、总资产	（按照2021年财务审计报告数据填写）
4、净资产	（按照2021年财务审计报告数据填写）
5、净利润	（按照2021年财务审计报告数据填写）
6、税收总额	（按照2021年财务审计报告数据填写）
7、资产负债率	（按照2021年财务审计报告数据填写）
申请单位简介

可另附页描述

表2-1.申请产品基本情况

申请产品名称
型号、规格
申请产品发明专利和自主品牌情况	授权发明专利1	（注意：一定要是申请产品的发明专利，并已取得授权）	批准时间
授权发明专利2
批准时间
授权发明专利3
批准时间
注册商标名称1	（注意：一定要是申请产品的注册商标）	批准时间
注册商标名称2
批准时间
注册商标名称3
批准时间
产品研发信息	来源	□国家计划 □省市级计划 □自行开发
立项

名称
文号
立项时间
研发投入（万元）
研发

起止时间
该产品研发人员数量（人）
其中：本科 人，硕士 人，博士 人
研发团队负责人

姓名
研发团队负责人职务
研发团队负责人人才称号	□国家级人才： （具体名称）

□省级人才： （具体名称）

□市级人才：

£无
研发团队具体描述	团队核心人员资质和取得荣誉等

（可另附页描述）
产品简介	1、请简述本产品创新内容，核心技术以及主要采用标准。

2、与国内外同类典型产品进行比较，说明本产品的创新性及技术水平。

3、解决了哪些实际困难等。

4、……

(可另附页文字加图片描述)

表2-2. 申请产品创新性、安全性及技术水平

产品创新内容

(可多选)	□新技术 □新工艺 □新材料 □新服务

□新设计 □新标准（如勾选，下一行具体表述）
在国内外率先提出的新标准（上一行勾选“新标准”填写，其余选项不填写）
序号	标准名称	主管部门	实施时间	标准号
1
2
3
产品

创新类型	□原始创新 □集成创新 □引进消化吸收再创新
产品技术

先进性

(可多选)	□突破国际国内关键核心技术，拥有自主知识产权

□属于自主研究和开发，拥有全部知识产权

□对现有产品实现了工艺、结构、材料及性能等方面的根本性改进，拥有自主知识产权
产品

创新性	□国内首创，体现在： （不超过3点）

□重大改进，体现在： （不超过3点）

□较大改进，体现在： （不超过3点）
产品

开发形式	□合作开发 □独立开发 □引进消化吸收 □其他
产品采标	□国际标准 □国家标准 □企业标准 □其他
产品是否必须经过特殊

行业许可或强制性认证	□是（如勾选，下一行具体表述） □否
产品通过的国内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况(上一行勾选“是”填写，“否”不填写)
序号	检测/认证/许可名称	检测/认证/许可部门	时间	有效期(何年月-何年月)
1
(YYYYMM)	(YYYYMM-YYYYMM)
2
3
产品研发获得国家级或省部级奖励情况(可视情况自行添加表格行，不超过10项)

注：“获奖类别”及其代码为：

A.国家级奖项 B.省部级奖项 C.市级奖项
序号	获奖时间	获奖成果名称	获奖类别代码
1
(填代码)
2
3

表2-3. 申请产品经济、社会效益和市场前景

产品成熟度	□产品样机（样品） □小批量生产 □批量（规模）生产

□其他
投放

市场情况	□未投放市场 □已投放市场，投放时间 年度
能否

替代进口	□能 □否
该产品的

经济效益

年度	销售

数量	计量

单位	销售额

(万元)	净利润(万元)	出口

创汇额

(万美元)	上缴

增值税

(万元)
2020年
2021年
主要

竞争对手	名称1
名称2
名称3
产品市场

前景评述	请简述本产品是否符合国家产业和技术政策方向、在本行业中的位置、对本行业或相关行业发展的作用，并对产品市场前景进行分析(不超过200字)

申请单位意见：

法定代表人签名：

公 章：

日 期：
旗县区工业和信息化主管部门推荐意见：

负责人签名：

公 章：

日 期：

包头市创新产品评价申请

信用承诺书

（单位名称）谨就（创新产品名称）申请包头市创新产品评价事宜，作出以下承诺：

1. 我单位近三年信用状况良好，无严重失信行为，如存在或创新产品有效期内产生严重失信行为，愿承担被取消创新产品资格并向社会公告等责任；

2. 我单位提供的所有文件、资料都是真实、完整、有效的，如有不实，愿承担相应的责任；

3. 我单位承诺所申请的产品符合国家及本市相关要求，并对其产品质量、安全等承担责任，如申请产品发生重大安全、环保、质量等问题，愿承担被取消创新产品资格并向社会公告等责任；

4. 申请材料提交后，我单位不会以任何形式干预后续进行的审查、评审和确定工作；

5. 如申请等各阶段出现违法违规行为，同意市工业和信息化局将相关失信信息记入公共信用信息系统。

法定代表人签字：

公章：

年 月 日

附件3

2022年度__区创新产品申报汇总表

推荐单位：（公章） 填表人： 联系方式：

序号	申报企业	申报产品	所属行业	申请产品发明专利和自主品牌情况	产品简介	联系人	联系方式